Medication reconciliation in ambulatory care: A work in progress
Published:American Journal of Health-System Pharmacy
November 15, 2016 vol. 73 no. 22 1813-1814
在AJHP這期有篇文章“門診的藥物連貫性照護介入：概括研究回顧”<Medication Reconciliation Interventions in Ambulatory Care: A Scoping Review>，McCarthy與其同事確認與統整15篇醫療機構的門診藥物連貫性照護(medication reconciliation, MR)之方法和結果。他們發現大部分發表過的報告與小型的事前事後調查分析研究有關且發現在MR流程的研究中有很大的異質性，例如：由誰取得病人的用藥史、藥物資訊的來源以及該分享病人的藥物資訊給誰)。另外，也發現在MR介入後的實施和評估(從提供者的教育及回饋到病人的推廣和以臨床為基礎的介入)都有所差異，且幾乎沒有研究討論臨床結果。較值得一提的是，大多數的研究皆在討論能促進MR實施的。
MR在操作和研究領域方面仍處於起步的階段。所以，大多數的MR是在住院期間或是出院後立即進行，而McCarthy等人對於這項發現並不覺得意外。在這篇回顧提出了許多重要的議題並且展示未來以MR為導向的研究方向。
在這些議題裡面需要先整合出最佳的方法以便能在門診去執行MR，其中可以從住院病人中去收集有關MR的工作。舉例來說，在多中心藥物連貫性品質改進研究 (Multi-Center Medication Reconciliation Quality Improvement Study, MARQUIS)中，有六家醫院收到了關於如何收集“最有可能的藥物史”的具體建議，其中大多數皆適用於門診照護上。例如，至少要使用兩種藥物資訊來源：一個來自病人提供、另一個客觀來源，像是門診診所紀錄。若病人對於自身的藥物資訊很清楚，像是：劑量、頻次、適應症等，且兩個來源的資訊皆一致，或是病人能清楚解釋其中差異，則可能不需要額外的資訊。另一方面，若病人或其照顧者沒有藥物清單、藥品罐或是不確定任何處方用藥及其適當的使用方法；或是無法解釋兩個資訊來源的差異，則像是藥局數據等額外的資訊就非常重要。
其他實施MR的好方法可能不易在門診被使用，舉例來說：門診的初始藥物史通常是由藥學助理進行，不同於住院病人的藥物史通常是由醫師、護士、藥師或是藥學技術人員所處理的。無論他們可以勝任還是接受訓練將MR做好，都是一個需要去討論的問題。雖然急診和住院的藥學技術人員已逐漸增加，但即使他們可以被有效地利用、加以訓練並由藥師負責監督管理，在門診機構仍是一個懸而未決的問題。所以，經由專業的角色或者是一系列的技能、知識、行為和獲取的資訊去承擔歷史責任，就能進一步去解決誰有資格勝任這項藥物史的工作，但無論如何還是需要更多的研究去證實。
除了需要整合門診照護中MR最佳的方法之外，也需要提供一個全面性介入措施以供選擇。在他們的文獻中，McCarthy和其同事精確地指出教育、審計和回饋與其他常見的介入影響是有限的。MARQUIS研究者再次從住院病人照護經驗中發展出一個相似的措施去應用在門診上，但只有一些介入是相似的。舉例來說，一個大型醫療機構的門診，或許可以有一個中央“用藥歷史紀錄亭“，能夠讓所有病人在看診前前往，藉由訓練好一小群致力於整合好病人用藥史的醫師而不要在這關鍵的MR方面分散責任於各個不同領域的護士、藥學助理或其他醫療人員。
比起住院機構，病人和醫療照護者的參與是在任何門診MR努力的成功關鍵。如果病人總是帶著他們自己正確且最新的藥物列表去看診，並且與各個機構所有的健康照護者分享那些列表，那連貫性照護的問題一定可以大大地被解決。目前改善MR在醫療照護上屬於過渡期，且跨醫療院所間傳遞正確藥物資訊在整合病人照顧上仍是很重要的觀念。必須尋求創造性的解決方按去解決這些問題；可能性包括使用動機性訪談、社區參與、社會行銷和健康資訊技術，例如：住院病人的入口網站 (portals) 與門診的電子健康紀錄(electronic health record, EHR)相連接，允許病人和醫療照顧者在看診前可以在EHR標記（即校正或附加）藥物列表，並且促進藥物列表的正確性。這樣的機制同樣也可以促進檢討有關藥物不良反應和其他造成服藥順從性不佳的原因。現在已經有許多手機應用程式可以隨時幫助病人記錄正確的藥品列表資訊，儘管藥品數據隱私與易取得性的問題仍有待解決。針對病人和提供者使用“社會行銷”這個理念，比如說宣傳簡單訊息像是“擁有清單、隨時更新、隨身攜帶”。有一些社區的介入已經被證明可以提高病人帶著藥物列表和藥品罐到診所就診的比例，但所有的解決方案都需要更深入的探討。
最後，那些用來評估MR相關介入的最佳辦法，未來仍需要更進一步的努力研究。可以用幾個概念模式來引導那些評估方法，包括：用於病人安全的工作系統設計的SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety)模式，可以組織各種類型介入的方法以及由Brown和Lilford開發用於評估病人安全性介入的模式，包含上下文的測量、干預變量和介入的忠實度以了解介入措施的有效性。證據等級更強的研究設計可以在收尋文獻時提供更多的效度，包括叢集隨機對照試驗 (cluster-randomized controlled trials)、中斷性時間序列 (interrupted time series)設計和梯級楔研究 (stepped-wedge studies)。正如McCarthy和其同事指出臨床結果以及照護的過程是需要未來研究多去琢磨的。
目前的確缺乏來自門診連貫性照護品質改善臨床益處的直接證據。但是我們有許多的間接證據證明門診沒有做好連貫性照護的臨床結果。其實我們可以從住院的MR文獻中知道病人入院時很少有正確的藥物列表，不管是在他們自己帶來的或是在醫院的醫療紀錄中。由於“用藥歷史錯誤”導致藥物處方中潛在有害的差異是極其常見的，平均發生機率高達每個病人都會發生。所以，如果連貫性照護在門診能夠正確地完成，那這些問題將大幅度的消失，意指病人在所有的醫療院所都能夠得到更安全照護。
中文摘譯自Reference: http://www.ajhp.org/content/73/22/1813?etoc
