Antimicrobial stewardship in hospitals to become national requirement
Written by Cheryl A. Thompson
Published: American Journal of Health-System Pharmacy August 1, 2016 vol. 73 no. 15 1112-1116
聯邦醫療照護和醫療救助服務中心（The Centers for Medicare and Medicaid Services, 簡稱CMS）及美國醫療機構評鑑聯合委員會（the Joint Commission）最近開始採取行動以督促公立醫院成為抗生素藥物的管理者，而非僅止於使用者的角色。
在六月十六日，CMS規定被要求的醫院以及偏遠地區特約醫院（critical access hospitals）都要準備具有特定功能的「抗生素管理」計畫。
五天之後，美國醫療機構評鑑聯合委員會頒布了一個先行版本的新版抗生素管理計畫給那些需要接受評鑑的機構，並宣布新的抗生素管理計畫將在明年一月一日開始實施。
規定的參加條件（Proposed condition of participation）
CMS表示此項為了管理感染控制而提出的「抗生素管理計畫」（antimicrobial stewardship programs，簡稱ASPs），其目標是針對醫院（包含偏遠地區特約醫院）改善抗生素的處方習慣並減少那些長期使用多種抗生素的病人受到致死性抗藥性細菌感染的風險。該機構預估近兩年內，提出抗生素管理計畫將成為參加醫療照護和醫療救助計畫的條件之一。
在2014年九月，歐巴馬總統（Barack Obama）頒布了一項行政命令，指示CMS的監督單位–美國衛生及公共服務部（Department of Health and Human Services），在2016年底前要提出方法來健全抗生素管理計畫。
CMS的提案將要求每家醫院委任一名符合資格的人員，基本上建議由醫院藥局以及醫護人員的領導人來擔任，以領導醫院的抗生素管理計畫。
這個領導人將負責以下的業務：
- 基於國家認證的準則，制定並實施全院適用的抗生素管理計畫，而且要監督並改善抗生素的使用。
- 記錄所有關於抗生素管理計畫的活動。
- 針對抗生素使用的相關問題進行溝通及協調。
- 針對臨床使用相關的抗生素管理原則、管理政策以及使用程序進行教育訓練。
此外，這個計畫還必須可以做到以下幾點：
- 可以顯示出醫院工作團隊、服務人員以及計畫負責人對於抗生素的使用還有抗藥性的問題所做的協調。
- 記錄整個醫院中有依據實證醫學使用的抗生素。
- 可以表現出醫院中所有部門以及服務人員在選用適合的抗生素這方面的進步。
- 遵循國家認證的準則及最佳作業規範來改善抗生素的使用。
- 可以反映出醫院服務的規模以及複雜性。
為了建立及維持一個可以達到這些功能的抗生素管理計畫，CMS評估一間一般規模的醫院（病床數約124床），大約需要一位全職藥師的四分之一工作量、一位全職醫師的十分之一工作量以及一位網路數據分析師的二十分之一工作量。
在2015年ASHP（American Society of Health-System Pharmacists，美國醫院藥師學會）針對醫院藥局主管所做的調查，2013名藥局主管指出藥師在抗生素管理計畫中仍持續扮演領導者及負責人的角色；然而在2015年的調查中顯示，在那些不到50床的醫院中，藥師的功能則變成臨床支援為主。
CMS的提案現在已經可以在網路上取得（www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2016-06-16/pdf/2016-13925.pdf），基於該機構於八月十五日所提出的註解。
藥物管理標準（Medication management standard. MM.09.01.01）
美國醫療機構評鑑聯合委員會的抗生素管理標準已經正式發布在七月號的美國醫療機構評鑑聯合委員會展望通訊中，此標準適用於醫院、偏遠地區特約醫院以及護理中心。
這個標準可以由八個要素來呈現，其中一個要素要求接受評鑑的醫療機構需要有一個「跨領域抗生素管理團隊」，而且當醫院的人力許可的話，這個團隊中至少要有一名藥師。
美國醫療機構評鑑聯合委員會公共政策與政府關係執行副主席Margaret VanAmringe表示：新標準的建立，是用來確保每間健康照護機構都可以有一個可辨識的抗生素管理計畫。
她說道：「這項工作從2012年就開始了。」一場由美國醫療機構評鑑聯合委員會以及美國醫學會（the American Medical Association）所舉辦，關於過度使用抗生素的國家高峰會，召集醫界來改善現況。醫師針對兒科病人因病毒引起的上呼吸道感染而處方的抗生素已確定是受到關注的議題之一，而且在高峰會上發表。這個工作團隊的成員，美國醫院藥師學會的代表暨芝加哥西北紀念醫院感染性疾病藥師MarcScheetz，發表了以下的評論：「啟動抗生素管理計畫可以讓醫療機構在病人因上呼吸道感染而需要處方抗生素時，提供一個更有結構的機制。」
VanAmringe說道：「隨著時代的演進，抗生素抗藥性的議題也開始得到大家的關注且更顯急迫性。」所以美國醫療機構評鑑聯合委員會決定建立一個標準，督促醫療機構可以更慎重的考慮使用那些抗生素或是抗微生物製劑是較適當的。
事實上，美國醫療機構評鑑聯合委員會已經有15項和抗生素管理計畫相關的標準，但是符合這15項標準並不代表已被認可可以負責、擁有足夠的資源及正確的能力來執行管理計畫。她說：「這是不一樣的。」
除了要有一個由具備各種專業能力的成員所組成的跨領域抗生素管理團隊以外，新的標準還要求接受評鑑的醫療組織做到以下幾點：
- 顯示出領導者對於抗生素管理計畫的承諾。
- 對每個工作團隊的成員進行教育並取得各個職類的證照。
- 教育病人，如果需要的話也對家屬進行教育。
- 確保計畫中有包含美國疾病管制與預防中心（Centers for Disease
Control and Prevention，簡稱CDC）所規定的抗生素管理計畫七項核心能力—領導者的承諾、需負擔的責任、行動、追蹤、報告及教育—不論是在醫院或是療養院中。
- 在計畫中使用醫療組織核准的跨領域作業規範。
- 收集、分析並報告計畫相關的數據。
- 藉由這個計畫改進那些需要改善的地方
VanAmringe說美國醫療機構評鑑聯合委員會曾經與CMS討論過他們的抗生素管理標準，以確保接受評鑑的機構執行方向和委員會的步調是相同的。
美國醫院藥師學會藥物使用品質改善部門主管Bona Benjamin表示：「這個新的標準，呼應了美國醫院藥師學會在2009年發表的一篇聲明：關於藥師在抗生素管理以及感染預防與控制中所扮演的角色。」
在一篇最近發的評論：藥師在抗生素管理中所扮演的重要角色，文章中強調抗生素管理計畫需要受過相關訓練的藥師。這篇文章是由美國醫院藥師學會以及感染性疾病藥師學會（the Society of Infectious Diseases Pharmacists）的代表撰寫，刊登在七月號的感染控制與醫院流行病學期刊（the Journal Infection Controland Hospital Epidemiology）上。美國醫院藥師學會藥物安全及品質部門主管Deborah Pasko表示：這篇文章主要是在描述藥師如果要執行抗生素的管理業務需要有哪些能力、必須接受何種訓練，還有住院藥師訓練中關於感染性疾病的部分有哪些替代方案。
Benjamin說：CDC在2014年頒布的抗生素管理計畫核心能力，也認同了藥師在抗生素管理計畫中扮演的關鍵角色。
其中一項核心能力是藥物的專業知識，根據CDC的說法，要是醫院的抗生素管理計畫要有藥物的專業知識的話，醫院必須要可以鑒定出哪位藥師有能力同時領導醫院藥局以及抗生素管理計畫。
資源（Resources）
CMS表示他們希望給醫院更大的彈性，讓醫院自己決定如何去執行抗生素管理計畫。該機構提供了許多可用資源的名單，包括美國藥師學會網站上的抗生素管理資源專區，以便在執行抗生素管理計畫時指引最好的作業規範。
最新被放入資源中心的是一份指導文件—急性照護期的抗生素管理；臨床手冊（Antibiotic Stewardship in Acute Care: A Practical Playbook）。這本手冊是由國家品質論壇暨國家品質團隊抗生素管理行動小組（the National Quality Forum’s National Quality Partners Antibiotic Stewardship Action Team）所發行，這同時也是Pasko服務的地方。這本刊物提供了簡短的介紹，並概述了CDC對於抗生素管理計畫規範的所有核心要素，像是執行方法、潛在的障礙、建議的處理方法還有建議的工具以及資源。
Pasko表示：在這本手冊中，美國藥師學會抗生素抗藥性專案小組的成員也提供了一些資訊。而美國藥師學會的成員在網路研討會上討論抗生素管理計畫的紀錄也會被加到資源中心裡面。此外，美國藥師學會也在發展藥師的抗生素管理計畫標準化指標。
像這樣的指標需要在美國醫療機構評鑑聯合委員會的調查員以及代表國家衛生機關前來參訪的CMS代表面前展現出承諾與進步，她說到：這件事不僅止於這些人來到你的醫院，然後跟你說“謝謝”而已，而是要讓這些人可以看到你所有有關抗生素管理計畫的資訊。調查員希望看到的是抗生素管理計畫的相關數據與醫院在抗生素使用方面有改善的證據。
儘管美國醫療機構評鑑聯合委員會的標準看起來很強調教育這部分–在八項呈現的要素中占了兩項–Benjamin卻要告誡這種追求對醫療提供者、病人，甚至家屬進行教育的行為，很可能會損害藥物專業知識的連續性。因為現有的研究顯示單純只有教育的話，並不會增加醫院中合理的抗生素使用。
