Medication reconciliation in ambulatory care: A work in progress

Published:American Journal of Health-System Pharmacy 

November 15, 2016 vol. 73 no. 22 1813-1814

AJHP这期有篇文章“门诊的药物连贯性照护介入:概括研究回顾”<Medication Reconciliation Interventions in Ambulatory Care: A Scoping Review>,McCarthy与其同事确认与统整15篇医疗机构的门诊药物连贯性照护(medication reconciliation, MR)之方法和结果。他们发现大部分发表过的报告与小型的事前事后调查分析研究有关且发现在MR流程的研究中有很大的异质性,例如:由谁取得病人的用药史、药物信息的来源以及该分享病人的药物信息给谁)。另外,也发现在MR介入后的实施和评估(从提供者的教育及回馈到病人的推广和以临床为基础的介入)都有所差异,且几乎没有研究讨论临床结果。较值得一提的是,大多数的研究皆在讨论能促进MR实施的。

MR在操作和研究领域方面仍处于起步的阶段。所以,大多数的MR是在住院期间或是出院后立即进行,而McCarthy等人对于这项发现并不觉得意外。在这篇回顾提出了许多重要的议题并且展示未来以MR为导向的研究方向。

在这些议题里面需要先整合出最佳的方法以便能在门诊去执行MR,其中可以从住院病人中去收集有关MR的工作。举例来说,在多中心药物连贯性质量改进研究 (Multi-Center Medication Reconciliation Quality Improvement Study, MARQUIS)中,有六家医院收到了关于如何收集“最有可能的药物史”的具体建议,其中大多数皆适用于门诊照护上。例如,至少要使用两种药物信息来源:一个来自病人提供、另一个客观来源,像是门诊诊所纪录。若病人对于自身的药物信息很清楚,像是:剂量、频次、适应症等,且两个来源的信息皆一致,或是病人能清楚解释其中差异,则可能不需要额外的信息。另一方面,若病人或其照顾者没有药物清单、药品罐或是不确定任何处方用药及其适当的使用方法;或是无法解释两个信息来源的差异,则像是药局数据等额外的信息就非常重要。

其他实施MR的好方法可能不易在门诊被使用,举例来说:门诊的初始药物史通常是由药学助理进行,不同于住院病人的药物史通常是由医师、护士、药师或是药学技术人员所处理的。无论他们可以胜任还是接受训练将MR做好,都是一个需要去讨论的问题。虽然急诊和住院的药学技术人员已逐渐增加,但即使他们可以被有效地利用、加以训练并由药师负责监督管理,在门诊机构仍是一个悬而未决的问题。所以,经由专业的角色或者是一系列的技能、知识、行为和获取的信息去承担历史责任,就能进一步去解决谁有资格胜任这项药物史的工作,但无论如何还是需要更多的研究去证实。

除了需要整合门诊照护中MR最佳的方法之外,也需要提供一个全面性介入措施以供选择。在他们的文献中,McCarthy和其同事精确地指出教育、审计和回馈与其他常见的介入影响是有限的。MARQUIS研究者再次从住院病人照护经验中发展出一个相似的措施去应用在门诊上,但只有一些介入是相似的。举例来说,一个大型医疗机构的门诊,或许可以有一个中央“用药历史纪录亭“,能够让所有病人在看诊前前往,藉由训练好一小群致力于整合好病人用药史的医师而不要在这关键的MR方面分散责任于各个不同领域的护士、药学助理或其他医疗人员。

比起住院机构,病人和医疗照护者的参与是在任何门诊MR努力的成功关键。如果病人总是带着他们自己正确且最新的药物列表去看诊,并且与各个机构所有的健康照护者分享那些列表,那连贯性照护的问题一定可以大大地被解决。目前改善MR在医疗照护上属于过渡期,且跨医疗院所间传递正确药物信息在整合病人照顾上仍是很重要的观念。必须寻求创造性的解决方按去解决这些问题;可能性包括使用动机性访谈、小区参与、社会营销和健康信息技术,例如:住院病人的入口网站 (portals) 与门诊的电子健康纪录(electronic health record, EHR)相连接,允许病人和医疗照顾者在看诊前可以在EHR标记(即校正或附加)药物列表,并且促进药物列表的正确性。这样的机制同样也可以促进检讨有关药物不良反应和其他造成服药顺从性不佳的原因。现在已经有许多手机应用程序可以随时帮助病人记录正确的药品列表信息,尽管药品数据隐私与易取得性的问题仍有待解决。针对病人和提供者使用“社会营销”这个理念,比如说宣传简单讯息像是“拥有清单、随时更新、随身携带”。有一些小区的介入已经被证明可以提高病人带着药物列表和药品罐到诊所就诊的比例,但所有的解决方案都需要更深入的探讨。

最后,那些用来评估MR相关介入的最佳办法,未来仍需要更进一步的努力研究。可以用几个概念模式来引导那些评估方法,包括:用于病人安全的工作系统设计的SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety)模式,可以组织各种类型介入的方法以及由Brown和Lilford开发用于评估病人安全性介入的模式,包含上下文的测量、干预变量和介入的忠实度以了解介入措施的有效性。证据等级更强的研究设计可以在收寻文献时提供更多的效度,包括丛集随机对照试验 (cluster-randomized controlled trials)、中断性时间序列 (interrupted time series)设计和梯级楔研究 (stepped-wedge studies)。正如McCarthy和其同事指出临床结果以及照护的过程是需要未来研究多去琢磨的。

目前的确缺乏来自门诊连贯性照护质量改善临床益处的直接证据。但是我们有许多的间接证据证明门诊没有做好连贯性照护的临床结果。其实我们可以从住院的MR文献中知道病人入院时很少有正确的药物列表,不管是在他们自己带来的或是在医院的医疗纪录中。由于“用药历史错误”导致药物处方中潜在有害的差异是极其常见的,平均发生机率高达每个病人都会发生。所以,如果连贯性照护在门诊能够正确地完成,那这些问题将大幅度的消失,意指病人在所有的医疗院所都能够得到更安全照护。

中文摘译自Reference: http://www.ajhp.org/content/73/22/1813?etoc

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