講題: Antimicrobial Use and the Value of Stewardship Globally
撰文者：王重隆 藥師
演講內容
1. 全世界合理、適切地使用抗生素的重要性
2. 最近數年抗藥性菌株產生的趨勢
3. 在開發中地區發展合理使用抗生素的需求性
演講者:
1. Duglas Slain, PharmD. BCPS, FCCP, FASHP ( United States )
2. Prosper Maposa, MPS, MCIPS ( Zimbabwe )
摘要 :
細菌抗藥性的發生及擴散，是人類一項緊迫的健康威脅，也對我們的經濟發展構成了嚴重傷害。2017年二月份，WHO 公告了一份對人類健康可能產生最高威脅性的抗藥性菌種優先清單。清單內容如下列：
由於細菌抗藥性而造成的經濟損失相當可觀，一項在2007年歐洲的研究調查發現 ，四十萬件多重抗藥性細菌的感染估計所造成額外的住院天數總計可達兩百五十萬天，引起每年1.5 億歐元的額外支出(Nat. Rev Microbiol 2011)。在美國的一項研究調查也發現，多重抗藥性細菌感染估計可造成每年約有1億五千萬至30億美元之間的直接醫療成本支出，並且間接地造成生產力損失。(Nature Med 2004)
抗藥性 ESBL E.coli 在中亞、東亞以及中南美洲的統計率似乎有較其他地區為高的趨勢。根據中國的一項研究統計，imipenem 抗藥性的 A. baumannii 以及 ESBL E.coli 有逐年增加的現象(Xiao et al. Drug Resistance Updates 2011)。抗藥性細菌的散播是個世界性問題，在 2011年左右的研究中所報告的 Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPCs) 與 New Delhi metallo-beta-lactamase 1 Enterobacteriaceae (NDMs) 近年來也 隨著旅遊、移民等人口移動而散播到世界其他未產生 KPC 與 NDM 的地區了。(Molton et al. Chin Infect Dis 2013)
某地區的人類、畜牧業濫用抗生素以及製藥業所產生含抗生素的廢水再在篩選出抗藥性菌種而增加其發生率以及產生速度。這些抗藥性菌種再經由接觸病源、食物或環境污染而散播至個人、群體、地域、甚至是全世界。(J Law, Med & Ethics 2015)
另外在2011年的一項調查統計顯示，從2000年至2010年之間包括巴西、俄羅斯、印度、中國以及南非，這些國家未經醫師處方而使用抗生素的比例有增加 66% 的趨勢，這樣的非經醫師處方使用抗生素的趨勢，或許也是增加抗藥性菌種發生率以及產生速度的重要因素之一。這種情況的發生可能是與這些國家大多數人口是處在經濟狀況相對弱勢而未經醫師看診處方、便自行向藥局購買抗生素來使用有關。所以抗藥性菌種發生率與產生速度的增加，不光只是已開發國家濫用抗生素的原因，經濟狀況相對弱勢的開發中國家人民無法獲得較好的醫療照顧而自行使用用抗生素也是另一項重要的因素。( Lancet Infect Dis 2011)
WHO在2017三月間更新了Essential Drug List (第20版)，其中「易產生抗藥性抗生素警示清單 (Watch Group antibiotics)」如下表所示。這些抗生素常被建議使用在特定感染症的首選或次選用藥，所以在醫療院所內的使用上應該被管控與監督其使用合理性，以減少抗藥性菌株的產生。 ( http://www.who.int/entity/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017.pdf )
以下這群抗生素應只在其他抗生素療法皆失敗之後(因重症、危及生命的多重抗藥性細菌感染)，才建議使用的最後線抗生素。關於這些抗生素的使用，WHO建議應有國家級或國際間的適當管控規範，以保存它們做為最後線藥物的抗菌有效性。 ( www.who.int )
美國感染症醫學會IDSA ( Infectious Diseases Society of America)與美國醫療流行病學會SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) 曾在 2007與 2016年分別制定「抗生素管理計劃 (Antimicrobial stewardship program) 」建議使用指引(註1)，因為這些建議指引可降低疾病負擔和感染的傳播、改善取得正確抗生素的管道、改善抗生素的使用並強化健康照護系統及監測能力、以及減少不必要的醫療支出或浪費。在此計畫中，感染科醫師與受過感染性疾病控制 ( Infectious diseases, ID )相關訓練的藥師參與其中是相當重要的一環。然而，因人力成本或醫院政策考量等因素，不管是在美國或是英國，受過 ID 訓練的藥師數目都還是相對相當稀少，這對感染性疾病控制以及控制抗藥性菌株的產生都是相當不利的。
藥師在抗生素管理計劃中所扮演的角色可成為制定委員會中的成員，參與制定合理使用抗生素的規範。平時可以執行抗生素使用的監督，並提供查房時足夠的藥物使用資料給臨床醫護人員，必要時也可以主導抗生素合理使用相關的研究計劃。
要能完善地執行這些抗生素管理計劃，在亞洲地區可能會遭遇到一些不同的障礙，例如醫師在整個醫療行為仍是主導角色，或者在政治政策的制定上有相當大的影響力；醫師或醫院與製藥公司之間可能有利益輸送的狀況；醫療院所是以營利為導向，所以可能會有「藥開愈多、利潤就愈多」的藥價差情形；藥師監督藥物使用的角色與功能未被良好地導入醫療行為加以利用；太容易不經處方而購買到抗生素來使用等。
在2017年美國新的 JCI (Joint Commission International) 醫療機構評鑑要點 ( JCI Accreditation Standards for Hospitals, 6th Edition )中就明確規定要訂有適當的抗生素管理計劃並要求有良好的具體執行成效。要點中要求要有可客制化 ( customized ) 的抗生素使用追蹤電腦系統、醫療決策支援參考系統、抗藥性培養報告完整性、介入追蹤資料、與其他院所感控成果、經驗交流與傳承之資料等。
在開方醫師方面可努力的方向有：建議應將他們都納入整個管理計劃中來規範使用，並加入同儕評估 ( peer evaluation ) 來審視其抗生素使用之合理性；可能的話，建立醫師「適當地使用」抗生素的鼓勵機制。
在美國疾病管制中心CDC ( Centers of Disease Control and Prevention) 的網頁 (https://www.cdc.gov/getsmart/) 中也有提供豐富資料，可用來教育醫師以及病患適當地、聰明地使用抗生素以及提醒小卡片資料可供查閱或下載來列印後使用。
至於社區藥局藥師可以協助減少抗藥性菌株產生的事項有：推廣以及施打疫苗的好處、教育大眾病毒性感染例如一般性感冒不需用抗生素以及不自行購買抗生素來服用的正確觀念、非急症狀況下延遲使用抗生素等。
結論：
抗生素管理計劃已經逐漸成為全球性各醫院評鑑的標準要求，而成立跨團隊之抗生素管理小組，需由感染科與各科醫師、藥師、護理師、感染管制師、醫檢師、資訊專員等，共同執行抗生素管理計畫。藥師在一個成功的抗生素管理計劃執行面、在抗生素使用上的監督中扮演了相當重要角色。
註1：
我國衛生福利部疾病管制署曾邀約國內感控專家、學者於2016年出版一份「ASP抗生素管理手冊National Action Plan Antimicrobial Stewardship Program 」可供臨床使用抗生素時之參考。(http://61.57.41.133/uploads/files/201601/fa3be5b4-7a0d-4ed1-b930-1eb97f711b7c.pdf)
