2016年12月南韓梨花女子大學附設醫院新生兒加護病房,兩小時內發生四名新生兒連續死亡事件,主因是醫護人員將同一瓶SMOFlipid脂肪靜脈輸注液分給多名新生兒使用。根據調查發現,這些新生兒的血液培養都檢驗出弗氏檸檬酸桿菌(Citrobacter freundii),懷疑是護理師為了給藥方便,未落實安全注射方式,在沒有無菌設備的環境之下,將一瓶限「單次使用」的脂肪乳劑(SMOFlipid)預先分裝,過程中不慎造成藥品汙染,導致新生兒細菌感染引發敗血症而死亡。

SMOFlipid是一種非經腸道的營養補充液,經由靜脈輸注的方式給予,內含大豆油、橄欖油、魚油及三酸甘油脂等成份,開封後若未立即使用,易受環境中細菌汙染。根據醫學資料庫,SMOFlipid經開封後應立即使用,若未立即使用,應冷藏儲存於2~8°C下,且不可超過24小時。一旦離開冷藏環境,應於24小時內使用。其仿單亦刊載:「基於微生物學之考量,添加完成後應立即使用本品。若未立即使用,使用者有責任注意使用中的保存時間與使用前的保存條件,通常在2~8°C的環境下不得超過24小時,除非確實在嚴密控制與無菌操作下進行添加步驟。僅供單次使用,任何未使用的乳劑皆須丟棄」。

另根據疾管署「門診感染管制措施指引」針對安全注射的重要建議,其中包括:(1) 應以無菌操作技術在乾淨區域準備注射藥物;(2) 單一劑量包裝或單次使用的注射藥品僅限單一病人使用;(3) 如果可能,多劑量包裝藥品最好僅提供給單一病人使用,如果要提供給不只一位病人使用,應集中存放在乾淨區,不可以帶到病人治療區(例如手術室、抽血區、注射區、血液透析床旁等)等等。

因此,注射藥品包裝有小瓶裝、安瓿、瓶裝及袋裝,不論單一劑量包裝(單次使用)或多劑量包裝,一旦經開封或配製後,應依循藥品仿單或資料庫建議之儲存方式,並於建議時間內使用,任何未使用的殘餘藥量皆須丟棄,不可為了節省藥品成本或給藥方便而未落實無菌操作或未依建議儲存條件存放,以避免因藥品保存不當造成細菌汙染或變質而釀造更多悲劇的發生。

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