Stethoscope and prescription on laptop

摘譯自:NHS drug errors may be causing up to 22,000 deaths every year.

Written by Laura Donnelly. Published: 23 FEBRUARY 2018

 

英國衛生大臣提出警告,英國國民健康服務體系(National Health Service, NHS)每年發生的藥物疏失可能導致高達兩萬兩千人死亡,這是個非常驚人的數字,但卻是可以避免的傷害。英國衛生大臣傑瑞米.杭特(Jeremy Hunt)承諾會就病人安全進行改革,並且徹底擺脫職場中的包庇文化,研究也發現醫師、護理師、藥師每年發生的藥物疏失數量合計高達兩億三千七百萬件。他提到問題的嚴重性令人震驚,已經遠超過我們過去的理解,因此將進行大刀闊斧的改革,以改善英國國民健康服務體系的安全紀錄。

這項研究由約克大學(University of York)主導,分析了36項主要研究,研究指出有超過七成的潛在傷害是因為全科家庭醫師(General Practitioners, GPs)或是藥師的疏失造成,最終也導致這些被處方了錯誤藥物的病人必須住院治療。研究估計這些可以避免的藥物疏失直接導致每年超過七百人死亡,且可能相關的死亡人數高達一千七百至兩萬兩千人。總計幾乎每六名住院的病人中,就有一名病人是藥物疏失的受害者。而全科家庭醫師處方給病人的藥物導致致命性的腸胃道出血則是最常見的死因之一,這些疏失較常發生在年長者以及多重用藥病人的身上。

為何英國國民健康服務體系承受如此龐大的壓力?

這項由英國衛生大臣所下令進行的研究,結果於今天發表,研究指出這些嚴重的失誤增加英國國民健康服務體系每年十六億英鎊的花費。衛生大臣認為這項結果是很令人擔憂的。他提到:「坦白說,這項結果令人非常震驚,並且顯示這個問題比我們任何人過去所理解到的更加廣泛且深刻。每天有數百萬人服用各種不同的藥物來治療疾病或改善症狀,這或許是為何今天數字看起來如此驚人的原因(研究結果突顯出每年在英國有多達二億三千七百萬件藥物疏失),這些疏失有許多應該可以在交付藥品給病人前就被發現,雖然大部分都很輕微,很少會造成病人的傷害;但研究結果顯示,據估計每年有大約六千六百萬件疏失可能會影響病人的健康,這其中包括因為可避免的藥物不良反應而造成令人震驚的一千七百人死亡,相關的死亡人數甚至可能高達兩萬兩千人。這不僅僅只是一個統計數字而已,他們可能是某個人的母親、孩子或是伴侶,卻在不應該發生的情況下受到傷害。」

如今政府宣布將對英國國民健康服務體系的系統進行改革,以便能更有效的預防及分辨藥物疏失。這項變革將會連結全科家庭醫師與醫院的系統以加速推動電子處方,電子處方已經被證明可以藉由警告醫療人員可能的藥物安全風險,降低一半的失誤率。研究結果也發現並沒有證據顯示英國的疏失比率比其他國家更高,而且英國在收集相關數據這方面做得比其他國家更好。杭特先生表示英國國民健康服務體系已經準備好開始進行一場「寧靜革命」來促進病人安全,同時他也承諾英國將會成為根除藥物疏失的全球領導者,以及改善病人安全的先鋒。目前只有三分之一的NHS trust(由英國衛生部直接管理的醫院)擁有完善的電子處方系統,電子處方系統在藥物有任何相關風險時可以警告醫師或藥師,像是藥物使用禁忌或是藥物劑量明顯過高等。新計畫將會加速並廣泛導入電子處方系統。衛生大臣也承諾將會與臨床醫師共同努力以改善系統的設計,改進藥物包裝來降低失誤的風險。同時他也保證將會進行改革以建立更公開、透明的文化,包括確保藥師能說出真正錯誤,而不用擔心會被司法起訴的問題。

今天在倫敦舉行一場全球病人安全高峰會,會中聚集許多病人安全的專家,杭特先生在會中說道:「我一直以來的使命,就是讓英國國民健康服務體系成為最安全的醫療照護體系之一,雖然對照國際上其他國家我們已經算做得很好了,但這項新的研究卻顯示出醫療疏失這個問題,不論在英國國民健康服務體系或者是全球,都比我們以前所認知的更加嚴重,造成許多完全可以避免卻可怕的傷害跟死亡。如今我們正採取許多措施,但其中一部分的改變必須從職場文化開始:從過去的究責文化轉換成學習文化,給予足夠的支持讓醫師與護理師能夠對他們的錯誤持更開放的態度,而不是因為害怕失去工作就試圖去隱瞞他們的錯誤。」

英國皇家全科醫師學院主席海倫.史杜基斯-蘭帕德(Helen Stokes-Lampard)教授說道:「全科家庭醫師都很努力以避免在處方過程中發生錯誤,而在絕大多數的情況下,我們的病人都應該放心,因為處方是正確且合適的。但即便是高素質的醫療專業人員,醫師也是人,所以醫療疏失也是偶爾會發生的。」

她很歡迎今天宣布的這些減少醫療疏失的新措施,她提到要解決病人安全的問題意味著必須投入更多資金到英國國民健康服務體系,才能確保有足夠的醫療人員來保障病人安全。藍帕德教授說:「這還是需要看英國國民健康服務體系英格蘭地區全科家庭醫師前瞻計畫(NHS England’s GP Forward View),這項計畫會提供額外的二十四億英鎊經費,用在全科家庭醫師執業方面,執業團隊將會增加五千位以上全科家庭醫師以及五千位以上工作人員,以補足目前迫切的人力需求。」

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